Eritema nudoso

 Es la variedad clínico-patológica más frecuente de paniculitis aguda. Es una reacción de hipersensibilidad celular retardada, desencadenada por estímulos antigénicos muy diversos: infecciones, enfermedades inflamatorias, autoinmunes, fármacos, neoplasias y embarazo, entre otros. Se considera una lesión benigna desde el punto de vista dermatológico, ya que evoluciona en varias semanas hacia la curación, sin ulcerarse, ni dejar cicatriz o atrofia, y la recurrencia es infrecuente. Aunque en muchos casos es idiopático, puede ser el primer signo de una enfermedad sistémica y, por lo tanto, un diagnóstico correcto permite establecer un tratamiento etiológico específico.

La mayoría de casos de eritema nudoso aparecen entre la segunda y cuarta décadas de la vida. En la edad infantil, se ha descrito que afecta por igual a ambos sexos, aunque un trabajo reciente con niños hospitalizados de nuestro entorno halló una relación entre niños y niñas de 1,5:1. Tras la pubertad, el eritema nudoso es 6 veces más frecuente en mujeres que en varones

Principales grupos etiológicos del eritema nudoso

Infecciones 
Estreptococo betahemolítico 
Tuberculosis 
 
 
Enfermedades inflamatorias 
Sarcoidosis 
Enfermedad inflamatoria intestinal 
 
Enfermedades tejido conectivo 
Neoplasias 
Hematológicas: linfomas 
Sólidas: carcinomas 
Fármacos 
Anticonceptivos orales 
Antibióticos: penicilinas 
Analgésicos 

 

Manifestaciones clínicas

El diagnóstico clínico del eritema nudoso resulta relativamente sencillo, porque la lesión presenta un aspecto muy característico. Los nódulos eritematosos aparecen de forma súbita, son dolorosos, calientes, con un tamaño que varía entre 1 y 5cm, generalmente con una distribución simétrica y bilateral. Inicialmente presentan un color rojo brillante y pueden confluir formando placas ligeramente elevadas en los días siguientes, se tornan purpúreos y se aplanan, y en las fases más avanzadas adquieren una coloración amarillenta-violácea semejante a un hematoma. Esta coloración tardía, semejante a una contusión, es muy característica y facilita el diagnóstico. En la mayoría de los casos, las lesiones se localizan en la región pretibial, aunque pueden verse afectadas otras regiones, como las superficies de extensión de antebrazos, muslos y tronco. En su evolución no es común la ulceración y, como se ha comentado, los nódulos curan sin dejar cicatriz ni atrofia en uno o 2 meses

Eritema nudoso en su fase inicial con placas rojizas pretibiales.

De una a 3 semanas antes de la aparición del eritema, el paciente puede presentar pródomos, consistentes en febrícula, malestar, astenia, pérdida de peso, tos, artralgias e incluso artritis. Aparece fiebre en la mitad de los casos y la afectación articular puede persistir hasta 2 años después de la resolución del eritema1.

El eritema nudoso es una de las principales manifestaciones cutáneas de la sarcoidosis y puede aparecer en la fase aguda de la enfermedad, junto con adenopatías hiliares bilaterales en la radiografía de tórax. De curso benigno y más frecuente en mujeres. Juntamente con el eritema nudoso, son frecuentes las poliartralgias, que cursan de forma aditiva y simétrica, y afectan fundamentalmente a tobillos y rodillas En ocasiones no hay una artritis auténtica, pero resulta característica la tumefacción y el edema del tejido periarticular en tobillos. Las adenopatías hiliares bilaterales suelen coexistir con el eritema nudoso, aunque en algunos casos sólo son evidentes unas semanas después en la radiografía de tórax. La distribución simétrica de estas adenopatías permite establecer el diagnóstico diferencial con otras entidades, también asociadas al eritema nudoso, como tuberculosis, linfoma o metástasis, que cursan con una distribución asimétrica de las adenopatías hiliares.

Diagnóstico

El diagnóstico clínico del eritema nudoso suele ser sencillo en la mayoría de los casos. A pesar de ello, algunos expertos recomiendan realizar siempre biopsia de la lesión, ya que ésta permite confirmar el diagnóstico al excluir otras enfermedades de presentación similar, como la vasculitis nodular, la panarteritis nudosa cutánea, el eritema indurado de Bazin o el linfoma subcutáneo7. Además, en regiones donde la tuberculosis es endémica, la biopsia puede permitir la detección del microorganismo mediante el cultivo de la muestra. Para otros autores, la biopsia sólo debería realizarse en los casos de clínica dudosa (ulceración, localización atípica o curso prolongado), o en aquéllos en que se plantee el uso de glucocorticoides y no estaría claramente indicada cuando se sospeche un eritema nudoso

 Tratamiento

Aunque el eritema nudoso suele ser una entidad benigna y autolimitada que cura sin dejar secuelas, puede ser muy dolorosa. Por tanto, el tratamiento tendrá un doble objetivo: a) el tratamiento específico de la enfermedad subyacente, siempre que sea posible, y b) el tratamiento sintomático de la lesión cutánea y las manifestaciones asociadas. Para este último aspecto, la mayoría de los datos disponibles proceden de estudios observacionales sobre series de casos, por lo que establecer unas recomendaciones de tratamiento concretas es difícil y, con frecuencia, éste depende de la experiencia y las preferencias del clínico responsable del paciente.

En muchas ocasiones, el reposo en cama es suficiente para la resolución del eritema, cuando el reposo es ineficaz puede utilizarse aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como indometacina en dosis de 100–150mg/día, o naproxeno a dosis de 500mg/día..

Aunque se ha descrito la utilización de glucocorticoides en pacientes con eritema nudoso, especialmente en aquéllos con síntomas consuntivos, fiebre, lesiones muy extensas y dolorosas o artritis, su indicación y dosis son controvertidas. No deben utilizarse si hay sospecha de infección subyacente, especialmente debe descartarse tuberculosis, y pueden enmascarar una enfermedad inflamatoria o neoplásica subyacente. Las dosis propuestas son variables y oscilan entre 40 y 60mg/día de prednisona.

Texto extraído de la Revista Española de Pediatría

Hospital Las Grutas

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